敬爱的教师：

　　我叫，系南和县史召乡胡佃村人，现住胡佃村，为五年级六班学生，家中有、爸爸、弟弟、妹妹及我六人。爸爸身体瘦弱，腰肩盘突出，不能做重体力活;妈妈风湿性关节炎，腿上关节处，没有离开过膏药，行动明显看出与别人不同;奶奶年纪大了，一年四季吃药，每年还得住院2次;前几年我爷爷又因为意外，花了好多钱，病没治好，又去世了，使我的背上了沉重的债务。家里六个人，仅有2.5亩地，仅能顾住一家人吃喝，不能带来额外的收入。爸爸、妈妈只能从事一些简单的田间劳作和低薪的打工活，这点微薄的收入，不但要供我和弟弟、妹妹上学，还要照看年迈体弱多病的奶奶，使得家庭状况每况愈下。

　　基于我的家庭这种特殊情况，我申请家庭经济困难资助金，以缓解我的家庭的沉重负担。

　　申请人：

　　日期：