我已完成在校期间的研究生理论课学习和相关的培养环节工作，本人申请离校请假，家长同意、导师和班主任同意、学院批准。

　　在此，本人承诺遵守以下有关规定：

　　1、自尊、自爱、自强。

　　2、注意交通、财产及人身安全，注意饮食卫生，防止事故、疾病，加强身体素质。

　　3、遵守国家法律法规，明辨是非，如遇不明确事项，及时请示学校。

　　4、本人郑重承诺：在离校请假期间，我个人在校外的人身安全等问题由我本人自己完全负责，与广西大学及广西大学计算机与电子信息学院无关。

　　承诺人（研究生）签名： 承诺人（研究生）联系电话：

　　承诺人（研究生）学号：

　　承诺人（研究生）身份证号：

　　承诺人（研究生）是否告诉家长： 家长联系电话：

　　承诺人（研究生）签名日期： 年 月 日